Formulier

VERSLAG VAN DE CONTROLE VAN LADDERS

Ladders – inspectieformulier

Verslagnummer

Datum van controle *

Plaats van controle *

Aanwezige personen

Klant dep / Volgnr	Fabr. Nr.	Aantal sporten	Materiaal	Beschrijving	BSL.

Visuele controle van ladders

Controle van de algemene staat

Andere

A. De visuele controle heeft voldoening geschonken

B. De visuele controle heeft geen voldoening geschonken (zie inbreuken vermeld in rubriek 3).

N. Niet gecontroleerd, niet aangeboden.

V. Volledig buiten dienst

T. Tijdelijk buiten dienst

Betekenis van de opmerkingen: betreffen gebreken die geen invloed hebben op de besluitvorming, vaststellingen die buiten het kader van de controle vallen maar een gevaar inhouden voor de veiligheid, of organisatorische gegevens.
Kopieën: Dit verslag mag niet anders dan in zijn geheel vermenigvuldigd worden.
Deze periodieke controle heeft geen betrekking op de keuze/het gebruik van het arbeidsmiddel, noch op de conformiteit met de wettelijke/normatieve voorschriften. De interne/externe dienst voor preventie op het werk moet deze aspecten behandelen evenals de risicoanalyse.

Tijdstip van afwerking

Naam van de agent-bezoeker Handtekening (agent)

De technisch directeur (naam) Handtekening (directeur)

Uw gegevens worden veilig verwerkt.